TS-1（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤）を飲み始めたのは2012年1月後半だと思う。1/11のCT検査にて主治医の見解は

1. 胆管に浸潤する胆嚢の腫瘍はわずかにサイズの増大を認めるが大きな変化なし
2. 腹部大動脈周囲など腹腔内のリンパ節転移についても著変はなし
3. 両肺に複数の小さな結節が新たに出現し，肺転移の可能性が高い
4. 腫瘍マーカー(CA19-9)が上昇してきた

数日前のブログで書いたように、母の抗がん剤の組み合わせはジェムザール（＝ゲムシタビン、日本化薬）とシスプラチン（＝ランダ、日本化薬）で、点滴による静脈への投与だった。3週を1クールとし、1日目と8日目に6時間ぐらいかけて投与し、3週目はお休みとなった。

最初の2回ぐらいは入院していたときで、どんな副作用が出るか、点滴量も含めて観察されていたと思う。それ以降は退院し、外来で同じペース（1日目と8日目）で投与を受けていた。

特にシスプラチンはたまると毒性（腎臓）があるため、排泄を促すためにたくさんの輸液（生理食塩水）が使われた。点滴もゆっくりと入れるので、4時間ぐらいかかっていたと母から聞いた。この抗がん剤は副作用として骨髄抑制を起こすので、毎回点滴前に血液検査をして、白血球の数を確認する必要があった。そのため外来で通っても午前中にまず血液検査、担当医との面談の後、午後抗がん剤投与と、ほぼ丸一日かかった。

全く同じかどうかわからないけど、東北大学病院でのこの抗がん剤の処方方法。

①ソルデム3A輸液500mL　（60分）
②生食50mL＋グラニセトロン塩酸塩3mg＋デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム 6.6mg　（15分）
－②は①の側管から同時滴下
③生食250mL＋シスプラチン25mg/m2　（60分）
－③は②投与後、①の側管から同時滴下
④ソルデム3A輸液500mL　（60分）
－①の後から投与
⑤生食100mL＋ゲムシタビン塩酸塩1000mg/m2　（30分）
－⑤は③投与後、④の側管から同時滴下
⑥生食50mL　（5分）
－⑥は⑤投与後、④の側管から同時滴下
⑦生食500mL　（60分）
－④の後から投与

胆道癌ゲムシタビン・シスプラチン療法

母の場合、やはり骨髄抑制が出た。赤血球の数が減り、結果ヘマトクリットも30を切ったが、これが原因で抗がん剤投与中止になった週はなかった。日常での副作用としては、味覚が変わったこと。3週目の休みの週は気分の問題かも知れないが、味が戻ってご飯がおいしいと言っていた。味覚変化は当日ではなく、2日～4日目がひどかったと思う。それと髪の毛が減ったが、心配した完全に全て抜ける、というほどではなかった。吐き気は幸いほとんどなかったと聞いていた。

ゲムシタビン（代謝拮抗剤）
シスプラチン（プラチナ製剤）

これを半年ぐらい続けたが、腫瘍の縮小効果は見られなかった。むしろ肺のリンパ節に転移が見られる、という話だった。予想はしていたけど、つらい結果だった。これで主治医はその後TS-1という経口で飲める薬を処方するのだが、個人的にはそれに余り期待が持てなかった。そもそもTS-1は日本発の薬であるが、胃がんならまだしも、胆道癌に関しては日本でしか使われておらず、効果も単独では？と感じていたから。TS-1について知りたい方は発売元である、大鵬薬品のHPをどうぞ。

TS-1

ただ一方で、食事に困った以外はこの期間母は普通の生活を家で送っていた。ステントのお陰でT-billの値は安定しており、食べたいものを食べていた。また山歩きにでかけたり旅行に出かけたりしていた。抗がん剤の点滴で通院する以外は癌患者であることを微塵とも周りに思わせなかったと思う。また病院の粋な計らいなのか、点滴中にはお茶をどうですか？と気分転換してもらっていたようだ。

今回は1回目の入院後の胆道ドレナージの話。母は主治医より閉塞性黄疸があると診断され、入院したその日にまずは経皮経肝胆道ドレナージを施された。閉塞性黄疸を放置すると肝不全を来たして死に至ったり、胆汁の流れが悪くなるだけでも細菌感染を起こしやすくし、しばしば化膿性胆管炎を伴うとのこと。

経皮経肝胆道ドレナージは超音波画像で確認しながら、癌によってつまって拡がった胆管に腹壁から針を刺してチューブに交換し、お腹から出ているチューブから胆汁を排出する方法。母は当初確かに右のお腹からチューブが出ていて、その先にはプラスチックのバッグがあり、胆汁がたまっていました。

以下の記事によると、胆汁は胆汁酸と胆汁色素を含み、前者は界面活性剤として食物中の脂肪を乳化して細かい粒とし、リパーゼ（lipase、脂肪を分解する酵素）と反応しやすくすることで脂肪の消化吸収に重要な役割を果たすそうですが、消化酵素は含まれていないとのこと。つまり脂肪を含まない食物を摂っていれば、このままでも苦痛はなく、逆に無理して脂肪があるものを食べるとうまく消化できずに苦しいようだ。

経皮的胆管ドレナージ

ただこの方法はあくまでも応急処置で、主治医は早くこのチューブを使って腫瘍で狭くなってつまっている箇所にステントという網状の薄い金属製品を挿入し胆汁が通るようにしようとしたが、癌が邪魔をして2回ほどステント留置に失敗した。途中、その手術のためか細菌に感染し、結果胆汁が溜まるバッグの中身が緑色になったり、熱が出たりもしたため、2週間ちょっと母は胆汁を外にだすバッグをぶらさげることになった。この間、抗癌剤投与も始まった。そこで主治医は次回、内視鏡を十二指腸まで挿入し、本来の胆汁の出口側から胆管内にステントを置いてくる方法（内視鏡的ステント留置術）を取った。このときはＸ線透視で観察しながら造影剤を注入してレントゲン写真を撮影し（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）、詰まっている所を確認しながらステントを留置して、成功したとのこと。

このステント留置成功のお陰で母はバッグをたらして歩くことから開放され、何でも食事を取ることが出来るようになり、退院となった。一時はバッグをたらしながら退院して日常生活に復帰することになるかも、と言われただけに家族としても非常にうれしかった。ステントは半年程度もてばいいが、と言われたが実際は結構最後まで持ち、母のQOLを高める上で非常に貢献してくれたと思う。

胆道ドレナージ術
内視鏡的逆行性胆管膵管造影

そもそも母の病状の概略がなかったので、紹介します。

2011年6月当時、71歳、それまで主だった病歴なし。2010年11月に受けた健康診断でも癌は見つかっていなかったが、小さな胆石が胆嚢か胆管に見られるけれど、問題になる大きさではないと言われたそうだ。「たられば」を言えばここで精密検査をしていたら、もしかしたら癌が見つかっていたかも知れないがここでは議論しないこととする。一般の健康診断では見つからなかった、ということだ。それ以外は健康そのもの。定期的に運動する習慣があり、山登りにもよくでかけていた。

2011年5月30日、みぞおちに鈍い痛みを訴え、近くの胃腸科で診察を受けるも、胃カメラ飲まされて異常なしとの判断。薬の処方もなく家に帰された。6月17日、痛みがとれずもう一度同じところに行ったが、痛み止めをもらったのみ。このときすでに茶褐色の尿、白い便が出ていてそれも症状として訴えたが「問題ない」とここの医師は言ったらしい。軽い黄疸も出ていたはずだが、それも見逃していたようだ。結果から言うとこれらは典型的な肝臓、胆管・胆嚢疾患の典型的なサイン。この医師には猛省してもらいたい。

6月20日、やっぱり痛いので別の少し大きな病院へ。ここの担当医は母を診断するなり「ここでは治療できないので、紹介するから大学病院にすぐ行って下さい」とのこと。翌日21日大学病院で検査すると、即入院となった。すでに以前のブログで書いたが、診断は外科手術をすることの出来ない、局所進行した胆道癌。一回目の入院は8月11日までで減黄処置（ドレナージおよびステント留置）と抗癌剤開始（ジェムザールとシスプラチン、点滴）が目的であった。普通はステント留置後抗癌剤治療に入るが、なかなかうまくステントが入らず（2回失敗）、一方で胆道癌は進行が早いため、母の場合結果的に抗癌剤治療が先となり、後でステント留置成功となった。

結論を言うと、1つ目に行った医師の判断は醜かったが、もしここで癌が発見されていても、外科手術できる段階だったかというとその可能性は高くなかったと思う。ただ単に無駄に約1ヶ月も痛みを我慢せざるえなかった母が気の毒でならなかった。

どこのサイトにも書いてあるが、胆道癌根治には外科手術が不可欠。母の場合、残念ながら局所進行性胆道癌のため、手術対象とならなかった。

記憶が正しいのなら、担当医の説明は肝門部胆管癌で癌が肝臓や門脈などにも浸潤している可能性が高いということだった。癌により胆管が狭窄され、胆汁が十二指腸に行かず、逆流して血液中に流れ込み、結果黄疸が出た（閉塞性黄疸）という説明だったと思う。正確には肝臓で代謝されたビリルビンが胆汁逆流により血液中で増加したため目の白めや肌で黄疸が出たということ。血液検査ではT-bill（総ビリルビン）の値が上がっていたはずがだけど手元にそのときのデータがない。もらったのか、もらってないのか？

黄疸とは
総ビリルビン（T-Bill)

実際は抗癌剤で治療する前に、黄疸軽減のためにドレナージ、そして胆管にステント留置があったけど、このことは次回以降に触れることにします。

さて、母を担当してくださった先生は、日本肝胆膵外科学会が認定する肝胆膵外科高度技能専門医であったが、あきらめきれず、セカンドオピニオンを聞くことにした。自分の場合、アメリカで長く開業されていて、大変お世話になった先生が帰国されていたので、画像を持ってセカンドオピニオンを聞きにいった。しかし残念ながらその先生も同じ意見にたどりついてしまい、母は抗癌剤による治療（＝延命のみ）を納得せざるえなかった。

それでも悔しくてアメリカの事例を調べたが、アリゾナやロチェスターのMayo Clinic（有名な病院）、アトランタのEmory大学病院では放射線や化学治療と肝臓移植で従来手術適用外だった進行性胆道癌を治療し、劇的に成果があげていることを知った。

Liver Transplant for Bile Duct Cancer Improves Survival（マヨクリニック）
Liver Transplant Cholangiocarcinoma Treatment（イモリー大学）

この手術法に関する文献（英語）

Liver transplantation for cholangiocarcinoma
Liver Transplantation with Neoadjuvant Chemoradiation is More Effective than Resection for Hilar Cholangiocarcinoma
Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma

日本でも出来ないか？と考えたが、日本では胆道癌に対して肝臓移植は適用外ということを知った。アメリカに母を連れていくことも考えたが、法外な治療費などを賄える余裕が自分にあるわけでなく、さらに行ったとしても移植可能なドナーが現れるかどうかの問題もあったため、現実的な選択肢ではなかった。

日本では自分が知る限り、東北大のチームが胆道癌に放射線を使い、術後の予後を改善させた報告をHPで見つけた。また京大のチームは胆道癌治療に放射線を使った例を報告していた。そこで一応担当医にも放射線治療の可能性を尋ねたが、積極的ではなかった。

胆管癌
進行胆管がんの術前化学放射線療法
胆管癌の術前放射線化学療法で生存期間が延長する可能性
胆道癌に対する放射線療法

こうして自分自身も現実の選択肢を受け入れることに納得せざるを得なかった。

2011年6月に入院時、母の病は切除不能進行性胆道癌と診断された。そのため全身化学療法（＝抗癌剤）での治療が選択された。胆道癌の場合、この決定は不治の病と宣言され、延命のみを目指します、と言われたことに等しい。

自分が7月頭に帰国して、治療方針について担当医と直接話す機会があった。胆道癌の場合、2007年11月にようやく第1版のガイドラインが出版されたぐらいで、2011年6月でもいまだ標準治療というものがなく、使用する抗癌剤の組み合わせは日本であろうと、欧米であろうと、治験状態であった。膵臓癌ですでに適用を受け、2006年6月に胆道癌にも認可を受けた塩酸ゲムシタビン（商品名：ジェムザール）がメインになることは推測できた。

がん治療ガイドライン（日本癌治療学会）

胆道癌診療ガイドライン（英文版、ダウンロード可能）

ジェムザール：23年ぶりに胆道癌の適応取得

[がん･白血病] 肝門部胆管癌（2006年当時の掲示板の様子）

帰国時までに胆道癌で使用する抗癌剤について文献をいくつか読んでおいたため、彼と話を始めると治療に使う抗癌剤の組み合わせは予想通りで、逆に「もう読まれてますね、文献、それです」と言われた。ジェムザールとシスプラチンの併用だった。

根拠となる文献（英語）
Valle J., Wasan H., Palmer D.H., et al. (2010). N Engl J Med 2010; 362:1273-1281. Cisplatin Plus Gemcitabine Improves Survival of Patients with Advanced Biliary Tract Cancer

日本語による要約
シスプラチンとゲムシタビンの併用が進行性胆道癌患者の生存期間を改善する

文献は効果を強調する一方で、いくつかの文章が目に留まった。

「当初のABC-01試験では、ゲムシタビン単独投与されている患者よりも、ゲムシタビンとシスプラチンを投与されている患者では6カ月後に疾患の進行がみられない患者が多かった（48％ vs.57％）」

「生存期間の中央値はゲムシタビン単独群の8.1カ月に比べて、11.7カ月であった」

この結果を鵜呑みにして考察すると、

「併用化学療法しても43％の患者には効果が見られない」
「単独と併用化学療法の差はわずか9％」
「効果が見られても延命効果は約3ヶ月で、それでも余命は1年未満」

となる。

患者の家族としては、大喜び出来る内容ではなかった。少しでも効果が見られること、副作用がそれほどでないこと、少しでも延命効果、願わくは奇跡の根治になることを祈った。因みに担当医からはこの時点で余命は月単位で変わります、と伝えられた。因みに、シスプラチンも母が抗癌剤治療を行う直前（2011年7月）に保険適用となった。

「医薬品］ シスプラチンの胆道癌への適応などを保険適用　厚労省

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追伸：2012年9月に行われた学会で、胆道癌診療ガイドラインの改定が進んでいる、という報告があった。その報告によると、

「ガイドライン第2版では「ファーストラインの化学療法としては、ゲムシタビンとシスプラチン併用療法が推奨される」が推奨度1、エビデンスレベルAで記載される予定である。」

とある。つまり母に適用された抗癌剤の組み合わせが外科手術出来ない胆道癌で化学療法を行う場合、標準となることを示唆している。

改訂作業が進む胆道癌診療ガイドライン、推奨の方向性をより明確化【胆道学会2012】

その他参考文献、HP： 医療上の必要性の高い未承認薬･適応外薬検討会議、公知申請への該当性に係る報告書

1月12日（土）午後9時30分、約1年半の闘病の甲斐も虚しく胆道癌により実母は永眠しました。享年72歳でした。

最後を看取れたのは幸運だったかと思います。ドラマのように心電図で波が直線になるところに立ち会えました。

今まで色々な方がこのブログを訪問して下さったことに感謝致します。時にはそれがきっかけで直接知り合う機会ができました。しかしブログ本来の目的がアメリカ留学中、私を心配する母への日常報告であったため、メインの読者がいない今、その役割を終えました。

ただ母の闘病生活中、色々なHPやブログで胆道癌に関する知識や経験談を読むことが出来、個々の状況は違うものの大変参考になりました。私も微力ながら自分の体験を綴ることにより、同様に不安を抱えている人の参考になれればと考えます。また母との思い出を書き留めることで彼女への供養になればと思います。

従って2011年6月から2013年1月までの治療、母の様子を少しずつ書き留めて、このブログを閉鎖することにします。

調べものの備忘録です。

家族の不幸などで緊急帰国するとき、正規運賃で航空券を買わないといけないものだと思っていたけど通常救済処置があるようです。

まずその前に保険。（例えば）AIUより緊急一時帰国費用が対象となるオプションがある模様。

緊急一時帰国費用補償特約

ただし駐在にしても留学にしても1年までとなってる。家族プランもないので、個別対応になるのか？

その保険に入ってない場合で緊急でチケット手配をするとき。米系の航空会社だとBereavement Fareという運賃が適用されるとのこと。直接電話で航空会社に問い合わせる必要あり。

たとえばデルタ、日本語のサイトあり。電話でも日本語サポートがあった。（注：2023年6月、日本語サイトでは見つからない、以下英語）

Bereavement Fares

そのほかの航空会社の有無。

Bereavement Flights: 5 Airlines That Offer Discounted Fares

もちろん日系の旅行代理店でもチケットを手配してくれるけど上のビリーブメント運賃より安いか高いかはケースバイケースの模様。

また日本語で参考にしたサイト。

日本の不幸に備えて

遅くなりましたが明けましておめでとうございます。アメリカだと今日1日が終わると完全に平常営業に逆戻り。実際学校職員も2日からの出勤が義務づけられています。

もっともそれを主張するのなら、12月23日以降職場の公式なカレンダーに基づき、休みが欲しいのですが、ラボのカレンダーにそんな休みは存在しません。

懸念されていた財政の崖、暫定的だけど回避される方向に調整されてるみたい。アメリカのメインな考え方だと金持ちを増税するより、もたせてお金を使わせて巡らせたほうが経済によいと考える。確かに使ってくれるのはいいんだけど、個人的にそのお金が中間層に回らずにまたお金もちに戻っている感じがするんだよね。この景気で彼らの支出そのものも減っている感じもあるし。ただこれらはデータを見ている訳ではないので、確かじゃないですが。

この不公平感を打開するには、自分がそっちの層にいくしかありません。もっともそっちの層に移る術を持ち合わせていませんが。